Hoja 02 · Abril, 2010

Intervenciones destinadas a reducir la mortalidad materna

Edgardo Abalos,, Silvina Ramos, Mariana Romero, Evelina Chapman

1. Las intervenciones efectivas ya se conocen

La estructura de causas de muertes maternas en la Argentina es bien conocida y, aunque su distribución difiere en las distintas regiones, ésta se ha mantenido relativamente constante en los últimos años. Las intervenciones para la prevención, el tratamiento y los tipos de cuidados de prácticamente todas las complicaciones maternas que ponen la vida en peligro son también conocidas, y los costos de muchas de ellas son razonables. ¿Por qué, entonces, en algunas regiones del país se ha registrado poca o ninguna mejora, o su situación ha empeorado?

Existen intervenciones únicas y eficaces que influyen en las tasas de mortalidad, ya sea actuando de cerca en una complicación que pone en riesgo la vida de la mujer, como el parto rápido en mujeres con crisis hipertensivas, o por caminos más distantes como el tratamiento preventivo intermitente del paludismo en regiones endémicas o la facilitación de la presencia de acompañantes durante el parto. Otras veces es necesario un paquete de intervenciones con efectividad individual demostrada, pero que actúan sinérgicamente sobre cada uno de los factores que llevan a una muerte materna. Tal es el caso de la atención del parto por un prestador de salud calificado que practique el manejo activo del alumbramiento, sea capaz de diagnosticar precozmente una hemorragia posparto y actúe en consecuencia administrando oxitócicos en forma oportuna.

Sin embargo, hay una enorme diversidad de contextos regionales y de determinantes de la salud materna cuyo conocimiento es esencial para entender cómo pueden ser implementadas las intervenciones que son efectivas. El acceso a los servicios de salud puede no ser equitativo en las diferentes regiones o entre los diferentes grupos de riesgo. A su vez, esto puede verse exacerbado por sistemas de salud ineficientes, incapaces de reconocer o resolver estas dificultades. Aun para aquellos que logran acceder, la atención puede estar por debajo del estándar o ser costosa, a la vez que las intervenciones efectivas y económicas en algunos casos no se utilizan o simplemente no están disponibles.

En esta hoja informativa se resumen las intervenciones orientadas a la prevención y el manejo de las principales causas de muertes maternas. Se focaliza, principalmente, en las intervenciones clínicas y no clínicas provistas por los prestadores de salud (como por ejemplo, intervenciones educativas hacia las mujeres y/o sus familias por parte del personal de la salud), y se mencionan algunas estrategias en la organización de los sistemas y servicios de salud necesarios para su implementación. Serán motivo de otra hoja informativa la compilación y presentación de la evidencia acerca de las mejores vías de entrega, de financiamiento, de gobernanza, y de implementación, así como las formas de monitoreo y evaluación.

2. Intervenciones dirigidas a la prevención y el tratamiento de la mortalidad materna según sus principales causas

2.1. Todas las causas

2.1.1 Prevencion del embarazo

El embarazo es un requisito absoluto para la mortalidad materna, por lo tanto, la prevención del embarazo en las mujeres que no desean tener más hijos es una forma efectiva de prevención primaria.
Una mujer que quiere tener entre 2 y 4 hijos, debe ejercer efectivamente el control de su fertilidad durante 16 a 20 años, de los aproximadamente 25 a 30 años que dura su vida reproductiva.¹
Entre un cuarto y dos quintos de las muertes maternas se estima que podrían evitarse en el mundo si se previnieran los embarazos no planificados.²
La continuidad de la anticoncepción puede depender de otros factores además de las características individuales del método y de la voluntad o capacidad de la mujer para seguir el régimen anticonceptivo.
Un componente importante de los servicios de salud sexual y reproductiva (SSyR) es proporcionar a la usuaria información objetiva e integral acerca de los métodos anticonceptivos, cubrir los vacíos de conocimiento acerca de su uso correcto y los efectos secundarios típicos, para mejorar su comprensión respecto del método y las posibles consecuencias del uso incorrecto.³

2.1.2. Educación/orientación de las mujeres durante el embarazo, parto o puerperio

El conocimiento y la identificación de los signos de alarma, por parte de las mujeres, acerca de las complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el puerperio, son un primer paso esencial para que acudan a los servicios de salud en forma oportuna.
Esto significa superar las demoras en el reconocimiento de las complicaciones (la llamada primera demora) y en el acceso oportuno a un centro de atención de emergencias obstétricas (la segunda demora).²³
Varios estudios mostraron dificultades en la capacidad de las mujeres para reconocer estos signos, sobre todo en zonas rurales o en poblaciones con desventajas.^24-25-26
Las estrategias de implementación de las intervenciones educativas o de asesoramiento (paquetes informativos estructurados provistos por los prestadores de salud, folletos, sesiones educativas especiales, utilización de los medios masivos de comunicación, etc.) no han sido bien estudiadas para estos propósitos.

2.1.3. Organización de los servicios y sistemas de salud

El cambio en los sistemas de salud constituye una intervención social, no sólo técnica, en la que el contexto es crucial.
La implementación de los cambios exige un manejo adecuado, y los procesos de monitoreo y evaluación deben favorecer el aprendizaje de quienes son evaluados para lograr el cambio.

2.2. Aborto

El 15% de los embarazos se estima que termina en aborto espontáneo del primero y segundo trimestre en todo el mundo, y cerca del 22% en abortos inducidos.³⁶ Estos últimos representan casi siempre una respuesta a embarazos no planificados. Se estima que en el nivel mundial el 41% de los embarazos no son planificados.
Los abortos realizados en condiciones de riesgo son los practicados por personas sin la calificación necesaria o en un entorno que no cumple con los mínimos estándares médicos, o ambas condiciones. Incluyen los abortos llevados a cabo tanto en países con legislaciones restrictivas como en los que si bien no presentan limitaciones para su práctica, al efectuarlos no se cumple con los requisitos legales.
Una legislación no restrictiva sobre el aborto no pronostica una elevada incidencia de abortos³⁷
Todas las intervenciones listadas en las tablas 1, 2 y 3 pueden potencialmente reducir las muertes por complicaciones de abortos, sobre todo aquellos realizados en condiciones inseguras.

2.3. Trastornos hipertensivos del embarazo

La hipertensión durante el embarazo es frecuente. Una de cada diez mujeres presentará presión arterial elevada en algún momento antes del embarazo o el parto. La preeclampsia produce complicaciones en el 2 al 8% de los embarazos. El parto es la única "cura" definitiva conocida hasta el momento
La eclampsia es una causa importante de morbilidad severa en países desarrollados y en desarrollo. Se estima que 20 mujeres sufren morbilidad severa o secuelas por cada mujer que muere por esta causa.⁴³
En las regiones donde los trastornos hipertensivos contribuyen de manera significativa a la carga de muertes maternas, los sistemas y servicios de salud deben asegurar los medios de referencia oportuna, la capacitación de recursos humanos y la provisión de insumos para el adecuado diagnóstico, referencia y/o tratamiento.

2.4. Hemorragia posparto

La mayoría de los casos de hemorragia posparto (HPP) ocurre dentro de las primeras veinticuatro horas posteriores al parto. La atonía uterina es la causa mas frecuente y, por ende, la primera causa de mortalidad materna en el mundo.
Otras patologías, como los trastornos hipertensivos del embarazo o el parto obstruido, pueden evolucionar a trastornos hemorrágicos que llevan a la muerte.
Algunas mujeres, sobre todo aquellas que padecen anemia crónica, requerirán intervenciones para el manejo de la HPP ante una menor pérdida sanguínea.
Si bien se han descripto factores de riesgo para HPP, como embarazo múltiple o gran multiparidad, la HPP puede presentarse en mujeres sin factores de riesgo identificados.
Intervenciones múltiples (médicas, mecánicas, invasivas no quirúrgicas o quirúrgicas) pueden ser necesarias para controlar el sangrado excesivo, que requieren diferentes niveles de habilidad y experiencia técnica.
El manejo efectivo de la HPP requiere intervenciones multidisciplinarias simultáneas, personal de banco de sangre y laboratorio, enfermeras, médicos especialistas, anestesistas y radiólogos. Evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento tendrá un impacto significativo sobre las posibilidades de sobrevida y secuelas.
Todas las intervenciones listadas en la tabla 3 pueden reducir potencialmente las muertes por HPP.

2.5. Infecciones

Todas las intervenciones orientadas a la prevención y el tratamiento del aborto en condiciones inseguras pueden potencialmente reducir las muertes por sepsis.
La posibilidad de riesgo de infección al que se ven expuestas las mujeres que se someten a una cesárea es entre 5 y 20 veces mayor, en comparación con un parto vaginal. Los responsables de la toma de decisiones deben tener en cuenta este factor, dado el alarmante incremento en el número de cesáreas tanto en las instituciones del sector público como del privado.
Las medidas de prevención primaria en el primero y en el segundo nivel de atención son efectivas para evitar las muertes por infecciones.
El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno ayudan a prevenir resultados maternos desfavorables, una vez instalada la infección.

2.6. Otras causas obstétricas directas (incluye parto obstruido)

El parto obstruido es la quinta causa de muerte en el mundo y se ubica en el tercer lugar en Latinoamérica, con el 13% de todas las muertes.⁵⁷
La Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación clasifica al parto obstruido dentro del grupo "otras causas obstétricas directas", por lo tanto no se cuenta con datos desagregados relacionados con el parto obstruido.
El grupo "otras causas obstétricas directas" en la Argentina se ubicó en el tercer lugar dentro de las causas de muertes maternas en el quinquenio 2004-2008.
Una amplia gama de patologías, desde vómitos excesivos, diabetes, polihidramnios, hasta complicaciones anestésicas, está incluida dentro de ese grupo.
Los encargados de la toma de decisiones en el ámbito regional deberían contar con datos desagregados para este grupo, al ser la tercera causa de muerte materna en el país (y primera causa en algunas provincias).

2.7. Otras causas obstétricas indirectas

El grupo "otras causas indirectas" se ubicó en el segundo lugar dentro de las causas de muertes maternas en la Argentina, en el quinquenio 2004-2008.
Este grupo abarca enfermedades infecciosas, como tuberculosis, sífilis, gonorrea, otras infecciones de transmisión sexual, hepatitis viral, y otras enfermedades infecciosas y parasitarias maternas que complican el embarazo, el parto o el puerperio.
Otras enfermedades de la sangre; enfermedades endocrinas, de la nutrición y del metabolismo; trastornos mentales y enfermedades del sistema nervioso; enfermedades del sistema circulatorio, respiratorio y digestivo; enfermedades de la piel y otras afecciones que complican el embarazo, el parto o el puerperio están también incluidas.
El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de estas patologías, y la disponibilidad de recursos (penicilina para el tratamiento de la enfermedad cardíaca reumática, inhaladores para las crisis asmáticas, tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en zonas con Plasmodium falciparum endémico, etc.) tendrán impacto sobre la morbilidad severa y mortalidad materna.
Los encargados de la toma de decisiones en el ámbito regional deberían contar con datos desagregados para este grupo, por ser la segunda causa de muerte materna en el país (y primera causa en algunas provincias).

2.8. VIH/sida

La curva de disminución de las muertes maternas muestra un enlentecimiento en el nivel mundial a partir de la década de 1990, en coincidencia con el inicio de la pandemia por VIH.⁶³
La Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación comienza a informar las defunciones maternas relacionadas con el VIH como entidad separada a partir del año 2004.⁶⁴
Las muertes por causas relacionadas con el VIH no mostraron cambios significativos en el último quinquenio en el país, aunque es posible que existan errores en la clasificación.

3. El rol del Estado y los sistemas y servicios de salud

Los servicios de salud efectivos tendientes a mejorar la salud materna en general necesitan de políticas de salud y sociales dirigidas e informadas por datos válidos y confiables. El mejor uso de la evidencia de la investigación con el fin de seleccionar y promover las intervenciones, así como para decidir sobre las vías de entrega, de financiamiento y de gobernanza que respalden el uso de estas intervenciones, puede contribuir a reducir estos problemas.

Uno de los objetivos de Desarrollo del Milenio es reducir la mortalidad materna en tres cuartos para el año 2015. Si se quiere alcanzar esta meta, los prestadores de salud necesitan conocer las intervenciones que son efectivas, pero además tener acceso a los recursos necesarios y ser entrenados en los procedimientos relevantes. Es necesario, también, que tanto las provincias como los distritos dispongan de guías basadas en la evidencia sobre la seguridad, calidad y utilidad de las intervenciones orientadas a la prevención y el manejo de los determinantes y las causas de muertes maternas más prevalentes en sus regiones. De esta forma se proveerán los fundamentos para el desarrollo de políticas y programas estratégicos que aseguren la implementación de tales intervenciones de una forma realista, equitativa y sustentable.

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