Intervenciones en políticas y sistemas de salud
1. ¿Por qué hablamos de políticas de salud informadas por la evidencia?
Los responsables de la toma de decisiones en políticas deben contar con evidencias sólidas para tomar decisiones bien informadas acerca del acceso equitativo y universal a la atención de la salud. Su conocimiento es necesario para definir los servicios, los programas y las prestaciones por ofrecer o cubrir, el modo de implementarlos, de construir el sistema y los mecanismos de gobernanza, de definir las modalidades de financiamiento, y de implementar los cambios necesarios de la manera más eficaz.
Las decisiones políticas están influenciadas por otros factores además de la evidencia. Conforma estos factores, las restricciones institucionales, los intereses sectoriales, los valores culturales de la comunidad y factores externos, como la situación económica y la política global. La evidencia proveniente de las investigaciones no es el único insumo que se requiere para la toma de decisiones. Sin embargo, promover su utilización, junto con el juicio adecuado acerca de su relevancia y calidad, son desafíos clave para alcanzar un mejor uso de los recursos y logros significativos en la salud de la población.
Desde 1986 la OMS estipula que, para poder asegurar la salud de las madres y sus hijos, las maternidades deben cumplir, como mínimo, las Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) (tabla 1).
Los responsables de la toma de decisiones de políticas muchas veces centran su atención en la efectividad de las intervenciones clínicas ofrecidas por los programas o servicios (véase Hoja Informativa 2). Sin embargo, con frecuencia no reciben la misma atención aspectos del funcionamiento del sistema de salud que garanticen, por ejemplo, una alta tasa de cobertura para esos programas y servicios. Estos aspectos del sistema de salud comprenden:
- Gobernanza: quién tiene responsabilidad y autoridad política, organizativa, financiera y profesionale sobre aquellas instituciones y mecanismos del sistema de salud que podrían cumplir un rol importante para abordar el problema e impulsar los cambios.
- Provisión de servicios: cuál es la población objetivo del programa o servicio/s; quién los provee; dónde se brinda la atención; qué tecnologías de información y comunicación se utilizan, y cuáles son los sistemas de seguridad y calidad previstos.
- Financiamiento: quién financia el programa y/o los servicios; cuáles son los mecanismos de financiamiento que se utilizan; cómo se recompensa a los profesionales involucrados; cómo se ofrecen incentivos a los pacientes/usuarios para que utilicen los servicios; cómo se asignan los recursos.
- Implementación: cuáles son las mejores estrategias para facilitar los cambios de conducta necesarios entre los profesionales y los beneficiarios de la atención, los cambios institucionales y organizacionales del sistema de salud y de los programas y servicios; cómo se identifican las barreras y los facilitadores de los cambios necesarios.
En esta hoja informativa se resumen la evidencia disponible y las brechas en el conocimiento existentes en estos cuatro aspectos. La evidencia derivada de revisiones sistemáticas de estudios que evaluaron resultados relacionados con la salud materna está resumida en las tablas 1, 2, 3 y 4.
2. Intervenciones en sistemas y políticas de salud
Gobernanza
Gobernanza es un concepto de reciente difusión, empleado en términos tanto económicos como sociales o de funcionamiento institucional (esencialmente la interacción de sus distintos niveles). Se utiliza para conceptualizar los problemas y las oportunidades y los contextos en la frontera entre lo social y lo político.
En la terminología actual alude a la forma de interacción de las administraciones públicas con el mercado y la sociedad civil, que no obedece a una subordinación jerárquica, sino a una integración en red, en lo que se ha denominado "redes de interacción público-privado-civil a lo largo del eje que va desde lo local hasta lo global". Estos aspectos no pueden ser tratados por cada uno de estos campos de forma aislada.
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Provisión de servicios
Las modalidades de provisión(delivery arrangements, del original en inglés) son aquellas necesarias para asegurar que los programas o servicios efectivos sean provistos en forma eficiente y equitativa a la población objetivo. La efectividad de estas acciones debe ser evaluada de la misma forma que las intervenciones clínicas, especialmente en países de medianos y bajos ingresos, donde los responsables de la toma de decisiones en políticas de salud a menudo enfrentan los desafíos relacionados con grandes demandas y escasez de recursos.
Al considerar las modalidades de provisión de servicios, los responsables de la toma de decisiones en políticas de salud deben tener en cuenta:
- ¿A quiénes están dirigidos los programas y/o servicios y/o prestaciones y cuáles son los esfuerzos que los beneficiarios deben realizar para acceder a ellos?
- ¿Quién los proporciona? ¿En qué lugar?
- ¿Con qué información y tecnologías de comunicación se cuenta?
- ¿Cuáles son los niveles de calidad y seguridad en la atención?
Las revisiones sistemáticas de la literatura muestran que no se cuenta con evidencia suficiente para extraer conclusiones respecto de otras modalidades de provisión de servicios, como:
- Promoción de la salud antes del embarazo para mejorar los resultados del embarazo.
- Residencias para mujeres embarazadas para mejorar los resultados maternos y perinatales en países de medianos y bajos recursos.
- Alta hospitalaria en el posparto precoz para madres y niños/as sanos.
- Intervenciones dirigidas a aumentar la proporción de profesionales de la salud en áreas rurales o desfavorables.
- Apoyo domiciliario para mujeres adultas y madres adolescentes en situación de vulnerabilidad.
- Parto domiciliario versus parto institucional.
- Estrategias para integrar los servicios de atención primaria en el mismo lugar donde se proveen los servicios.
- Auditoría y reporte al equipo de salud (feedback) de eventos críticos para mejorar la morbimortalidad materna y perinatal.
- Hospitales de día para mujeres con complicaciones del embarazo.
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Financiamiento
Los arreglos financieros son aquellos que los responsables de la toma de decisiones en salud deben considerar para la implementación de los programas, los servicios y las prestaciones. Incluyen la forma de su financiamiento, las fuentes de ingresos (impuestos, seguro social, agencias donantes, aranceles), la modalidad de pago a los trabajadores de la salud, y el modo de incentivar la utilización de los servicios por parte de los ciudadanos para maximizar la eficiencia y equidad. Deben considerar, además, la distribución de los recursos entre distintos programas y/o servicios, y dentro de éstos.
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Es escasa la evidencia directa sobre otros mecanismos de financiamiento aplicados a la salud materno infantil y la salud sexual y reproductiva, como los pagos por desempeño, la utilización de cápitas y copagos, los mecanismos de riesgo compartido, o la introducción o eliminación de aranceles. Se puede encontrar información detallada acerca de estas estrategias en la página web del OSSyR / Sala de Recursos / Intervenciones en sistemas y servicios de salud/ (http://www.ossyr.org.ar/intervenciones.asp).
En tanto que los datos de algunos estudios (realizados principalmente en África y Asia) indican que ciertas estrategias financieras podrían aumentar la utilización de servicios obstétricos, no se cuenta aún con datos concernientes a resultados de salud en las mujeres y los niños/as. Los seguros de salud comunitarios han sido testeados principalmente en países africanos y, cuando se implementaron junto con programas nacionales con participación de los gobiernos, tuvieron un éxito relativo en el incremento de los partos institucionales y en el acceso a los cuidados obstétricos. La eliminación de aranceles también ha sido probada en África y Nepal e inicialmente mostró un aumento en las tasas de partos atendidos por personal calificado. Sin embargo, las estrategias destinadas a estimular la demanda de los servicios deben ir acompañadas de acciones que aseguren que los recursos existentes puedan satisfacerla, como en el caso de Mauritania, donde el aumento de la cantidad de partos hospitalarios se enfrentó a una insuficiente capacidad de los servicios, que redujo la 11calidad de atención.
Estrategias de implemantación
Son aquellas destinadas a trasladar las políticas a la práctica. Los procesos de implementación no son siempre lineales: pueden involucrar un complejo conjunto de acciones en varios niveles del sistema de salud, así como en la comunidad. Estas estrategias pueden estar centradas en los proveedores de la salud, en los usuarios, o en la organización del sistema de salud. Requieren un cuidadoso planeamiento para evitar que las buenas políticas en salud sean obstaculizadas o resulten finalmente ineficaces como consecuencia de una implementación deficiente. Los responsables de la implementación de políticas deben considerar la manera de poner en práctica estas políticas para producir cambios, y las estrategias que existen para facilitar una implementación efectiva.
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Se evaluaron otras estrategias dirigidas a los profesionales y a los usuarios del sistema de salud, además de intervenciones que involucran cambios organizacionales, con resultados contradictorios o no significativos, específicos del lugar y el (12) contexto en donde fueron evaluadas.Se consideraron en este análisis:
- Distribución de material educativo impreso.
- Auditoría y devolución (reporte a los profesionales).
- Procesos de construcción de consensos locales. Aprendizaje basado en el problema/programas de educación médica continua.
- Sensibilización de líderes de opinión locales.
- Intervenciones mediadas por los pacientes (incluyendo el empoderamiento de los usuarios para mejorar la demanda a los servicios).
- Regulación de los sistemas y procedimientos en las consultas.
- Cambios en el sistema de registros médicos y de enfermería.
- Incentivos monetarios a los prestadores de salud.
3. Consideraciones finales
En contextos donde los recursos son limitados, probablemente es más importante que la toma de decisiones en políticas de salud se encuentre informada por la evidencia, para asegurar la mayor eficacia posible. Se necesita, además, que las evaluaciones de impacto sean parte integral de las políticas de implementación. Lamentablemente, en la práctica estas situaciones no son muy frecuentes.
No existe aún evidencia suficiente para un gran número de interrogantes relacionados con las políticas y los sistemas de salud. Muchas veces la evidencia existe, pero en una forma que les es difícil a los responsables de la toma de decisiones y otras partes interesadas (incluidas las organizaciones de la sociedad civil) encontrar, evaluar y utilizar. En otras ocasiones, esta evidencia puede provenir de contextos y condiciones locales diferentes, o puede responder sólo a preguntas específicas más que a aquellas, tal vez más urgentes, relacionadas con la forma de implementar la opción seleccionada.
Las decisiones políticas dependen de diferentes tipos de evidencias que provienen de fuentes diferentes, así como de distintos tipos de juicios y "expertises" entre las personas involucradas, lo que hace al proceso inevitablemente complejo. Además del juicio acerca de la calidad y aplicabilidad local se necesitan opiniones respecto de las necesidades y prioridades, el balance entre las consecuencias deseadas y lo no deseadas de la elección de una opción por sobre la otra, entre muchos otros insumos involucrados en el proceso.
Los aportes de la evidencia de las investigaciones para informar cada uno de estos procesos facilitará a los responsables de la toma de decisiones de políticas establecer las bases para la discusión construcción de consensos sobre las fortalezas y debilidades de la organización del sistema de salud, e identificar prioridades y las estrategias para implementar los cambios necesarios.
Referencias bibliográficas
Hojas Informativas OSSyR es una serie monográfica periódica de distribución gratuita del Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva.
ISSN: 1853-0133
OSSyR
Sánchez de Bustamante 27 (C1173AAA)
Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
http://www.ossyr.org.ar